1. Dados do Paciente

O e-mail deve ser pessoal, do próprio paciente, ou do seu responsável legal.

2. Solicitação do Prontuário

3. Dados do Responsável / Procurador

O e-mail deve ser pessoal, do próprio paciente, ou do seu responsável legal.

Dados da Procuração

Os campos abaixo são de preenchimento obrigatório, mas podem ser preenchidos com a sigla NA, se o seu caso não envolver uma procuração.

Em caso de paciente menor de idade, é necessário enviar cópia da certidão de nascimento, e apresentá-la no ato da retirada do documento.

Importante:

• O Prontuário será entregue na forma impressa, dentro do prazo máximo de 10 (dez) dias úteis, mediante recibo assinado pelo próprio paciente, ou seu representante legal. 

• O paciente / responsável legal serão avisados por email quando o documento estiver pronto para retirada. 

• No momento da retirada, será necessário apresentar  documento de identidade com foto. 

• Havendo qualquer tipo de impedimento para o comparecimento do paciente, deverá providenciar que um procurador,  portando procuração original,  com poderes específicos para a obtenção de prontuário/histórico médico. Obs: a procuração deverá ser enviada com antecedência para que a mesma possa ser confirmada. 

• Paciente falecido - Conforme resolução nº 3/2014 do CFM, determina-se no art.º 1: cópia de prontuário de paciente falecido é fornecida quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau,  desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária. 

• Paciente menor de idade - Em caso de paciente menor de idade, é necessário enviar cópia da certidão de nascimento, e apresentá-la no ato da retirada do documento.

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